Erityiskorvattavat lääkkeet helpottavat pitkäaikaissairaiden lääkekuluja merkittävästi, mutta oikeus niihin ei synny automaattisesti diagnoosin perusteella. Moni apteekin asiakas hämmästyy, kun kalliiksi mielletty reseptilääke maksaakin yllättäen vain muutaman euron – ja yhtä moni pettyy, kun luulee olevansa oikeutettu korvaukseen mutta Kela ei ole vielä myöntänyt sitä.
Mitä erityiskorvattavuus tarkoittaa käytännössä
Suomen lääkekorvausjärjestelmässä on neljä tasoa: peruskorvaus, alempi erityiskorvaus, ylempi erityiskorvaus ja lääkekatto. Erityiskorvattavat lääkkeet on tarkoitettu pitkäaikaisiin, vakaviin ja kalliisti hoidettaviin sairauksiin, joiden hoito ilman tukea kuormittaisi taloutta kohtuuttomasti.
Käytännössä tämä tarkoittaa, että esimerkiksi diabeteksen, epilepsian, Parkinsonin taudin, vaikean sydämen vajaatoiminnan tai syövän lääkkeet voivat kuulua erityiskorvattavuuden piiriin. Fimea ja Kela määrittävät yhdessä, mitkä valmisteet ja sairaudet ovat korvausluokituksen piirissä – apteekki ei voi itse päättää korvausluokkaa, vaan se tulee valmisteen ja diagnoosin yhdistelmästä.
Alempi ja ylempi erityiskorvaus – kaksi eri tasoa
Erityiskorvausluokkia on kaksi, ja ero niiden välillä on asiakkaalle merkittävä:
Alempi erityiskorvaus (65 %) koskee pitkäaikaisia sairauksia, joiden lääkehoito on kallista mutta ei elintärkeää samalla tavalla kuin ylemmässä luokassa. Tähän kuuluvat esimerkiksi tietyt astman, verenpainetaudin liitännäissairauksien ja Crohnin taudin lääkkeet.
Ylempi erityiskorvaus (100 % vähennettynä kiinteällä 4,50 euron omavastuulla per lääkeostos) on tarkoitettu vaikeisiin ja hengenvaarallisiin sairauksiin, kuten insuliinihoitoiseen diabetekseen, epilepsiaan, psykooseihin tai elinsiirron jälkeiseen hyljinnänestolääkitykseen. Tässä luokassa asiakas maksaa apteekissa käytännössä vain muutaman euron pakkausta kohden, riippumatta lääkkeen todellisesta hinnasta.
Ero näkyy suoraan kukkarossa. 40 euron kuukausipakkaus, joka on peruskorvattava, maksaa noin 24 euroa. Sama pakkaus alemmalla erityiskorvauksella maksaa noin 14 euroa, ja ylemmällä erityiskorvauksella vain 4,50 euroa. Tarkemmin korvausluokkien logiikkaa ja peruskorvausta avataan artikkelissa Kela-korvaus lääkkeistä – perus- ja erityiskorvaus selitettynä.
Kenelle erityiskorvaus myönnetään ja millä perusteilla
Erityiskorvausoikeutta ei saa pelkällä reseptillä eikä pelkällä diagnoosilla. Lääkärin tulee tehdä Kelalle B-lausunto, jossa perustellaan sairauden vaikeusaste, hoidon tarve ja lääkityksen välttämättömyys. Kela käsittelee hakemuksen ja tekee päätöksen erikseen – tämä voi viedä käytännössä 2–6 viikkoa, joskus pidempäänkin, jos lausunnossa on puutteita.
Tyypillinen eteneminen on tällainen:
1. Lääkärikäynti ja diagnoosi. Lääkäri toteaa sairauden, joka kuuluu erityiskorvattavien sairauksien luetteloon.
2. B-lausunnon laatiminen. Lääkäri kirjoittaa lausunnon, joka lähetetään Kelalle joko sähköisesti tai potilaan itse toimittamana.
3. Kelan päätös. Kela vahvistaa erityiskorvausoikeuden ja kirjaa sen voimaan tietystä päivämäärästä alkaen – ei takautuvasti ennen hakemuksen jättöä, ellei erikseen perustella.
4. Apteekin tarkistus. Kun oikeus on voimassa, apteekki näkee sen suoraan reseptijärjestelmästä eikä asiakkaan tarvitse esittää erillistä todistusta ostohetkellä.
Tässä piilee yleinen sudenkuu: moni potilas alkaa käyttää lääkettä heti diagnoosin jälkeen mutta maksaa täyden peruskorvatun hinnan viikkoja, koska Kelan päätös on vielä kesken. Apteekin farmaseutti ei voi nopeuttaa Kelan käsittelyä, mutta hän voi kertoa, onko lääke ylipäätään erityiskorvattavien listalla ja kannattaako hoitavaa lääkäriä pyytää täydentämään B-lausuntoa.
Yleisimmät virheet erityiskorvauksen hakemisessa
Kokenut farmaseutti tunnistaa apteekin tiskillä muutaman toistuvan ongelman. Ensimmäinen on se, että potilas olettaa saman lääkkeen olevan erityiskorvattava kaikilla käyttöaiheilla – todellisuudessa sama vaikuttava aine voi olla erityiskorvattava vain tietyssä diagnoosissa, ei esimerkiksi silloin, kun sitä käytetään toissijaiseen tarkoitukseen.
Toinen virhe on B-lausunnon vanhentuminen. Osa erityiskorvauspäätöksistä on määräaikaisia, esimerkiksi 3–5 vuoden mittaisia, ja jos lääkäri ei uusi lausuntoa ajoissa, korvaus katkeaa huomaamatta. Asiakas huomaa tämän usein vasta apteekin kassalla, kun hinta on yllättäen noussut.
Kolmas sudenkuu on lääkevaihto: jos apteekissa vaihdetaan alkuperäisvalmiste halvempaan rinnakkaisvalmisteeseen, erityiskorvaus seuraa yleensä mukana, mutta poikkeuksiakin on – esimerkiksi jos rinnakkaisvalmistetta ei ole vielä hyväksytty samaan korvausluokkaan. Lääkevaihdon periaatteista ja säästöistä kerrotaan tarkemmin artikkelissa Lääkevaihto apteekissa – rinnakkaisvalmisteet ja säästö.
Erityiskorvaus ja lääkekatto – miten ne liittyvät toisiinsa
Erityiskorvattavat lääkkeet kerryttävät samaa vuosittaista omavastuuosuutta kuin muutkin korvattavat lääkkeet. Kun asiakkaan maksama omavastuu ylittää vuosittaisen lääkekaton, loppuvuoden lääkkeet maksavat enää 2,50 euroa pakkaukselta riippumatta korvausluokasta. Ylemmän erityiskorvauksen piirissä olevalla potilaalla katto täyttyy usein hitaammin, koska hän maksaa jo valmiiksi vain pienen summan per ostos – tämä yllättää monet, jotka luulevat pääsevänsä kattoon nopeammin juuri siksi, että sairastavat vakavaa sairautta. Omavastuun kertymisestä ja lääkekaton toiminnasta kannattaa lukea lisää artikkelista Lääkekorvauksen omavastuu ja vuosikatto – näin se toimii.
Yleinen väärinkäsitys erityiskorvauksesta
Moni luulee, että erityiskorvaus tarkoittaa ilmaista lääkettä. Näin ei ole edes ylemmässä 100 prosentin luokassa, sillä kiinteä 4,50 euron omavastuu peritään jokaisesta ostoskerrasta. Toinen yleinen väärinkäsitys on, että kaikki tietyn sairauden lääkkeet olisivat automaattisesti erityiskorvattavia – todellisuudessa korvausluokka on valmistekohtainen, ja saman sairauden hoitoon voi olla sekä erityiskorvattavia että vain peruskorvattavia vaihtoehtoja riippuen vaikuttavasta aineesta ja annosmuodosta.
Usein kysyttyä erityiskorvattavista lääkkeistä
Voiko erityiskorvausta hakea itse ilman lääkäriä?
Ei. Erityiskorvausoikeus edellyttää aina lääkärin B-lausuntoa, jonka Kela käsittelee ja hyväksyy. Apteekki tai potilas ei voi hakea korvausta suoraan ilman tätä lausuntoa.
Näkyykö erityiskorvausoikeus automaattisesti apteekissa?
Kyllä, kun Kela on tehnyt myönteisen päätöksen, tieto siirtyy sähköiseen reseptijärjestelmään ja apteekki näkee sen lääkettä toimitettaessa. Erillistä paperitodistusta ei tarvitse esittää.
Mitä tehdä, jos erityiskorvaus on hylätty tai vanhentunut?
Kannattaa ottaa yhteyttä hoitavaan lääkäriin uuden tai täydennetyn B-lausunnon laatimiseksi. Apteekin farmaseutti voi kertoa, mihin korvausluokkaan käytössä oleva lääke kuuluu, mutta itse päätöksen tekee aina Kela.
Yhteenveto
Erityiskorvattavat lääkkeet tarjoavat merkittävän taloudellisen helpotuksen pitkäaikaissairaille, mutta oikeus niihin syntyy vasta lääkärin B-lausunnon ja Kelan päätöksen kautta – ei automaattisesti diagnoosin myötä. Kannattaa seurata oman lausunnon voimassaoloa, kysyä apteekista, mihin korvausluokkaan oma lääke kuuluu, ja muistaa, että myös ylemmässä erityiskorvausluokassa jää maksettavaksi pieni kiinteä omavastuu. Yksilöllisissä kysymyksissä lääkityksestä ja korvausoikeudesta kannattaa aina kääntyä apteekin farmaseutin tai oman lääkärin puoleen.